得する高額療養費制度はいくらから? 仕組みや計算について徹底解説!




1か月の医療費がかさんでしまった。そんな時こそ、「高額療養費制度」を利用しましょう。高額療養費制度を使うことで、入院費や診療費の自己負担が大きく軽減されます。

病気になってしまったり、思わぬ怪我に見舞われたり、突然病院にかかるお金が増えてしまうのはやむを得ないことです。そのような場合に、高額療養費制度のことを知っていれば、医療費の負担も減り、家計も助かります。

今回は、医療費が高くなってしまった時の助け舟となる高額療養費制度についてご紹介します。

引用:PAKUTASO

 

高額療養費制度とは

引用:PAKUTASO

高額療養費制度は、入院などで1か月分の医療費が高くなってしまった時に受けることのできる制度ですが、その認知度は低いものです。ここでは、高額療養費制度について初めて知ったという方にも分かるように、その定義から確認して行きます。

 高額療養制度の定義

健康保険に加入している場合、医療費の自己負担額は3割です。保険に入っているだけで、本来の医療費よりも随分と負担が軽減されていますよね。それでも、大きな手術や長期に渡る入院で医療費が非常に高額になることもあります。

その場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分の医療費は払い戻しを受けることができる「高額療養費制度」が利用できます。

高額療養費制度とは「1カ月間に負担した医療費が上限額を超えた場合に、超過分が全て補助される制度」です。社会保険に加入している会社員の方であっても、国民健康保険に加入している自営業の方であっても、健康保険証さえ持っているのであれば、どなたでも利用することが可能です。

高額療養費制度は「一定の金額(=″自己負担限度額″と呼ばれるもの)を超えた分の医療費は払い戻しを受ける」ことのできる制度ですが、この「一定の金額(=″自己負担限度額″と呼ばれるもの)」とは一体何でしょうか。

実は1カ月で自分が負担する医療費の上限は決まっています。この上限のことを「自己負担限度額」と呼んでいます。この金額については後ほど詳しく確認しますが、自己負担限度額は「70歳未満か70歳以上か」と「年収がいくらであるか」によって、つまり年齢と年収によって決まります。

そのため、高額療養費制度で受け取ることのできる金額は、「年齢と年収を基に計算された自己負担限度額を超えた分の医療費」なのです。

 高額療養費の対象となる医療費、対象とならない医療費

高額療養費制度では、高額療養費の支給の対象となる医療費と対象とならない医療費が存在します。高額療養費の対象となる医療費は、健康保険で適用される診療に対して支払われた医療費や、医療機関から発行された処方箋によって受け取った薬の代金が含まれます。その一方で、保険適用外の医療費や入院時の食費、交通費、差額ベッド代、先進医療の費用は高額療養費の対象とはなりません。この点に、注意しましょう。

 自己負担をさらに軽減するために

高額療養位制度自体、すでに自己負担を軽減してくれるものですが、この制度に加え、さらに負担が軽減される制度がいくつかあります。それらについて、1つずつ確認してみましょう。

「多数該当」

病気や怪我などが長引き、何回も高額療養制度を利用しなければならないこともあるでしょう。その場合には、「多数該当」を利用します。多数該当とは直近12か月間の間に、3回以上高額療養費制度を利用している場合、4回目以降には自己負担限度額が下がる仕組みです。

ただし、多回数該当は、国民健康保険から協会けんぽに加入するなど、保険者が変更したときには多数回該当の月数に数えられません。また、被保険者が退職して被保険者から被扶養者に移行した場合にも、多数該当の月数に数えられません。

 「世帯合算」

世帯合算とは、同じ方の自己負担額と同じ世帯の自己負担額を合算することが可能な制度です。つまり、同じ医療機関の自己負担額が上限を超えなくても、他の医療機関でかかった医療費と合わせ、自己負担分の上限を超えた時に高額医療費が支給される仕組みです。また、同じ制度の同じ健康保険に加入している方の医療費も合わせることができます。この場合には、同じ世帯の方が同じ健康保険に加入している必要があるため、夫婦が共働きであり、それぞれが勤務先で異なった健康保険に加入している場合には、2人の医療費を合算することはできないということになります。

また、70歳未満の方の場合、個人ごとに月単位で作成するレセプト1枚につき自己負担額が21,000円以上である場合に限って合算することが可能です。レセプトとは「医療機関が健康保険組合に提出する月ごとの診療報酬明細書」を指します。こ明細書では、たとえ同じ病院にかかっていたとしても、入院と外来、医科と歯科で分けられて計算するので、何の区別なくひとまとめにして計算することはできません。

具体的な合算例

言葉だけで説明しても分かりにくいので、ここで具体的な合算方法の例を見て行きましょう。まずは、同一人物が同じ月に複数の医療機関で受診した場合について考えてみます。

Aさんは5月中にB病院とC病院を利用しました。B病院では2回外来(医科)に行き、それぞれ5万円と3万円の自己負担額がかかっています。またB病院では入院もしたため、その費用が15万円かかりました。一方でC病院では外来(医科)に1回、外来(歯科)に1回で、それぞれ6万円と2万円がかかっています。

さて、合算する際にカギとなるのはレセプトです。先ほどご紹介したように、レセプトは外来・入院、医科・歯科それぞれに分けられ、それぞれにおいて自己負担額が21,000円以上に達した時に合算することが可能です。したがって、レセプトにおいて21,000円を下回る額は合算の対象となりません。

そのため、Aさんの場合にはC病院の歯科にかかった2万円は合算することができません。よって、Aさんの5月分の世帯合算は次のようになります。

6万円(B病院・外来医科)+3万円(B病院・外来医科)+15万円(B病院・入院)+6万円(C病院・外来医科)=30万円

Aさんは5月の1か月間で30万円の自己負担をしたということです。この金額がAさん自身の自己負担額の上限を超えた場合に、高額医療費制度を申請することができます。

次に、同じ健康保険に加入している、同一世帯のうち何人かが複数の医療機関を利用した場合の合算を見てみましょう。

ここでは夫婦と夫側の母(70歳以上)のケースについて考えてみます。

5月の1カ月で夫はA病院の外来(医科)で4万円使いました。またB病院では外来(医科)で4万円、外来(歯科)で5000円負担しました。

一方、妻は5月中にA病院で外来(医科)に3万円、C病院の外来(歯科)で2000円、同じくC病院の外来(医科)で3000円自己負担しました。

夫の母は、A病院の外来(医科)で5000円、同じくA病院の外来(歯科)で2000円負担しています。

この場合、どのように合算することができるのでしょうか。

レセプト1枚につき21,000円を下回る場合には合算ができないということなので、夫のB病院(外来・歯科)で払った5000円、妻のC病院(外来歯科・外来医科)で払った5000円、そして夫の母のA病院(医科・歯科)で払った7000円分は計算に入らないと思われるでしょう。

しかし、70歳以上の方で被保険者・被扶養者である場合には、レセプト1枚につき21,000円以上といった制約はありません。したがって、夫の母の分の7000円も合算することができます。よって計算は次のようになります。

4万円(夫・A病院・外来医科)+4万円(夫・B病院・外来医科)+3万円(妻・A病院・外来医科)+7000円(夫の母・A病院の外来医科、A病院の外来歯科)=11万7000円

この11万7000円が1カ月の自己負担額の上限を超えていれば、高額療養費制度を利用することが可能です。

さらに、同じ世帯に75歳以上の方がいる場合、75歳未満の方と75歳以上の方の医療費を合算することは不可能です。なぜかというと、75歳以上からは「後期高齢者制度」という公的医療保険に入ることになっており、この制度は健康保険とは別枠となっているからです。

「高額医療・高額介護合算療養費制度」

この制度は、同じ世帯に属す、同じ公的医療保険の加入者の方を対象としています。毎年8月から1年間のうちに負担した公的医療保険と介護保険の両方の自己負担額を合計し、負担額の上限を超えた場合に、超えた分の金額が支給される制度です。

ただ、70歳未満の方の場合は医療機関別、入院・通院別、医科・歯科別に21,000円以上である場合のみ合算することができます。

「高額療養費貸付制度」

高額療養費の払い戻しを受けるためには、診療した月から3か月以上かかってしまいます。この間に家計に負担がかかってしまっては不安ですよね。

しかし、「高額療養費賃貸制度」を利用すれば、払い戻されるお金の約8割を無利息で貸してもらうことができます。国民健康保険に加入している場合には、高額療養費制度を利用して払い戻されるお金の約9割を受け取ることができます。貸してもらった分の額の返済は高額療養費と相殺されて、残りの2割(または1割)は4か月後に振り込まれる仕組みとなっています。

この制度を利用するには、やはり各種の健康保険(健康保険組合、国民健康保険、共済組合、全国健康保険協会など)に加入している必要があります。

申請書類

高額療養費貸付制度を利用するには、ご自身の加入している保険の窓口で申請を行います。申請には提出書類が必要です。

提出書類は、主保険別に以下のようになります。

健康保険組合・共済組合に加入している場合

  • 申請書
  • 医療費の領収書あるいは請求書

全国健康保険協会(協会けんぽ)に加入している場合

  • 高額医療費貸付金貸付申込書
  • 医療費の領収書あるいは請求書
  • 高額療養支給申請書
  • 高額医療費貸付金借用書

 国民健康保険に加入している場合

  • 申請書
  • 保険証
  • 借用証書
  • 口座情報の分かる通帳など
  • シャチハタ以外の印鑑

高額療養費貸付制度では、窓口にて申請の手続きを済ませてから大体2、3週間でお金を受け取ることができます。ほとんどの場合は、加入者自身の口座に振り込まれます。ただし、国民健康保険の場合は自治体から医療機関に直接入金されることもあります。国民健康保険に加入している方は、あらかじめこの点について確認を取っておきましょう。

 「高額療養費付加給付」

「高額療養費付加給付」とは、高額療養費に加え、さらに自己負担を軽減するためにある一定の額が支給される制度です。

この給付は、会社員・公務員である場合に、勤務先で加入している健康保険を通して利用することができます。加入している健康保険により異なりますが、自分で払う額がたったの1万円で済んでしまうケースもあります。ご自身の加入している健康保険ではどのくらいの費用が支給されるか確認してみましょう。

いくらから受けられる?

高額療養費制度で支給される金額は、自己負担額をどのくらい超えたかで決まります。そのためにも、自己負担額を確認する必要があります。

自己負担額は、「70歳未満」と「70歳以上」で異なります。まずは70歳未満の自己負担額から見て行きましょう。

70歳未満の医療費自己負担限度額

70歳未満の1か月の医療費の自己負担額を表にすると以下のようになります。

引用:全国健康保険協会

このように、自己負担額は各自の収入によって計算が異なります。

多数該当というのは先ほどご紹介したように、入院や治療が長引き、何度も高額医療費制度を利用しなければならない時に使う制度です。これは、直近の12か月の間に3回以上高額医療費制度を利用している場合、4回目以降は自己負担額が下がるという制度です。

70歳以上の自己負担限度額

70歳以上の自己負担限度額は、2段階にわたって変更されます。第一段階目は2018年8月以降に、第二段階目は2019年8月以降に自己負担額の上限が引き上げられます。表にすると次のようになります。

引用:全国健康保険協会

第一段階目には現在の枠組みはそのまま、限度額のみを引き上げます。一方、第二段階目では現役並みの所得区分については、さらに細分化した上で限度額を引き上げ、一般区分に関しては外来上限額を引き上げます。

この改正は、高齢者と若者の間の間で公平を保ち、全ての方が安心して医療を受けることのできる社会を維持することを目的として、負担能力に応じた支払をする必要があると判断されたために行なわれました。

参考元:厚生労働省保健局 高額療養制度の見直しについて(概要)

申請方法は?

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高額療養費制度の申請方法は、事前申請と事後申請の2つです。まずは事前申請について確認して行きます。

 事前申請

あらかじめ「今月は医療費が高くなる」と分かっている場合には、「限度額適用認定証」を入手し、事前申請を行いましょう。高額療養費制度は非常に心強い制度ではありますが、医療費の払い戻しを受けるまでに3か月程度かかってしまうので、支給されるまでの生活に負担が掛かってしまいます。

そこで、事前申請を行なえば窓口での支払いが1カ月の自己負担限度額までにとどめることができ、家計への負担も防ぐことができるのです。高額な医療費を一気に立て替えられるのは非常に助かりますね。事前申請は70歳未満の方と70歳以上の方で申請方法が異なっています。まずは70歳未満の方の場合についてご紹介します。

ご自身が70歳未満である場合、事前申請では、受診時に「限度額適用認定証」を病院の窓口に提出するという方法を取ります。「限度額適用認定証」は、ご自身が加入している健康保険組合あるいは国民健康保険の窓口で受け取ることができます。ただし、低所得者の場合には「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を提出する必要があります。

一方で、70歳以上の方は、「高齢者受給証」を病院の窓口で提示すれば、自動的に窓口での支払いが自己負担限度額にとどめられます。

 事後申請

事後申請の場合は医療機関の窓口で自己負担分の医療費(3割負担額の医療費)を支払い、その後健康保険・国民健康保険・共済組合・協会健保(全国健康保険協会)の窓口に赴いて申請し、後日払い戻しを受けます。払い戻しには3か月程度かかります。

ただ、こちらから申請を行わなくても、加入している健康保険の保険者が医療機関から「レセプト(診療報酬明細書)」を受け取っていることもあり、この情報をもとに高額療養費を払い戻す場合は申請は不要です。あらかじめ、保険者に問い合わせ、確認しておくと良いでしょう。

申請に必要な書類

申請に必要な書類は事前申請であっても、事後申請であっても同じです。しかし、申請に必要な書類は加入している健康保険により異なります。ここでは「健康保険組合・共済組合」、「全国健康保険協会(協会けんぽ)」、「国民健康保険」の3つのケースについて確認していきます。

 「健康保険組合・共済保険」に加入している場合

健康保険組合や共済保険の場合は申請そのものが不必要なことが多いです。自分で書類を揃える必要が無いのです。なぜならば、支払った医療費の明細が、医療機関から会社に報告され、自動的に払い戻される金額を計算してくれるからです。お金は給与振込口座に振り込まれます。

ただし、自分で申請を行う必要のある場合もあるので、念のため勤務先に問い合わせてみましょう。

「全国健康保険協会(協会けんぽ)」に加入している場合

全国健康保険協会は中小企業に勤める方向けの健康保険です。この保険の場合は自分で手続きを行う必要があります。

必要書類は以下の2つです。

  • 申請書(「健康保険高額療養費支給申請書」)
  • 医療費の領収書

申請書は協会けんぽのホームページからダウンロードすることができます。これらの書類を揃えて、協会けんぽの各都道府県支部に郵送するか、あるいは窓口へ直接出向いて提出します。

「国民健康保険」

国民健康保険は自営業・自由業の方が加入する保険です。国民健康保険の場合、高額医療費の支給の対象になると、各自治体から通知書や申請書が数カ月以内に送られてきます。ただし、これらの書類が届かない場合もあるので、念のためご自身でも月の1日から31日までにかかった医療費を計算しておきましょう。

通知書や申請書が届いたら、必要書類を用意します。国民健康保険に加入している場合に必要な書類は以下の通りです。

  • 自治体から送付された通知書・申請書
  • 保険証
  • 医療費の領収証
  • 振込口座が記載されている通帳など
  • 本人確認書類(顔写真付き)
  • 通知カードまたはマイナンバーカード
  • シャチハタ以外の印鑑

これらの書類を揃えて自分の住んでいる地域の各市町村の役所は郵送するか、あるいは直接窓口へ赴いて提出します。ただし、必ずしも上記の書類が必要なわけではありません。国民健康保険では、各自治体により提出する必要のある書類の種類が異なるため、あらかじめ役所に問い合わせて必要書類について確認を取っておく必要があります。

 限度額適用認定証の入手

事前申請に必要な限度額適用認定証を入手するには、まずご自身が加入する保険に申請する必要があります。申請は直接窓口に赴くか、あるいは郵送で書類を提出することができます。

加入している保険の組合や自治体により申請方法や提出書類は異なります。健康保険や共済組合であれば、申請書を提出します。全国健康保険協会(協会けんぽ)に加入している方は、郵送の場合は申請書、窓口に提出する場合は申請書、本人確認書類、保険証を提出します。国民健康保険に加入している方は郵送で提出する場合であっても、窓口で提出する場合であっても、申請書・本人確認書類・保険証・マイナンバーを提出します。

郵送で申請を行った場合には、限度額適用認定証が届くまで1週間の時間がかかります。

また、限度額適用認定証は申請日の初日から1年間有効です。1年の有効期限が過ぎた後も利用を希望する場合には、再び発行の手続きが必要となります。

 申請するタイミングは?

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高額療養費は、「診察を受けた月の翌月の初日から2年間」のうちに請求する必要があります。2016年5月15日に診察を受けた場合には、その翌月の6月1日から2018年の5月31日までに高額療養費を申請すれば良いということですね。

今日初めて高額療養費制度について知った方でも、過去2年の間にかかった医療費を計算してみて、自己負担限度額を上回っていた場合には高額医療制度が利用できます。申請できるものがあれば、できる限り早く申請を済ませましょう。

 気をつけるべきポイントは?

引用:PAKUTASO

高額療養費制度は、高い医療費の自己負担をできる限りおさえてくれる制度ですが、気を付けたいポイントもあります。利用時に混乱しないように、今ここで確認してみましょう。

 高額医療費の給付は健康保険がきくもののみ

高額医療費では差額ベッド代や食事代、先進医療(未承認の抗がん剤、粒子線療法など)にかかる費用は対象外となります。というのも、これらは健康保険の対象外であるためです。

また、混合診療(保険適用診療えお保険外診療の両方)の自由診療部分、出産費用も対象外となっています。ただし、出産費用には健康保険から「出産育児一時金」が支給されるので、この補助で随分と負担が減ります。「出産育児一時金」についてより詳しく知りたい方は、次の記事をご参照ください。

関連記事:出産一時金はいつもらえるの? 気になる支給額や申請方法を徹底解説!

 期間は「月の初めから末日まで」

高額療養費が給付される対象期間は「ある月の1日から末日まで」と定められているため、月の途中からの1か月間の期間は給付の対象外となります。例えば、7月15日から8月14日の期間に、医療費が1か月分の自己負担限度額を超えたとしても、高額医療費が普及される対象期間は7月1日から7月31日であるので、給付されません。

しかし、月をまたいでも、7月15日から7月31日までの期間、あるいは8月1日から8月14日の間に1か月分の自己負担限度額を超えた場合は、高額療養費制度を利用することができます。

また、7月15日から7月31日と、8月1日から8月14日のそれぞれの期間中に1カ月分の自己負担限度を超えてしまった場合にも高額療養費制度が利用できます。この場合は、7月15日から8月14日までの1か月間で、実質2カ月分の自己負担限度額を超えるということを示しています。

最後に

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最後に、高額療養費制度についてざっと重要なポイントを確認しましょう。

高額療養費制度で受け取ることのできる支給額は、年齢と収入によって決まる医療費の自己負担額次第であることが分かりました。また、申請の手続きで提出する書類は加入している健康保険によって異なります。世帯での合算は、同じ医療保険に加入している方が複数の病院で診療を受けたり、入院したりした時に行うことができました。

高額療養費制度は、医療費の出費をおさえることのできる非常にありがたい制度です。この制度を知らないのは、とてももったいないことです。病気が長引いたり、世帯で何人も医療機関にお世話になった1か月があれば、是非高額療養費制度を利用しましょう。